Crianças febrencetais 300 mg de paracetamol em supositórios (6 supositórios). Tratamento para sintomas de dor leve a moderada e estados febris.
AÇÃO E MECANISMO
- O paracetamol é um derivado do para-aminofenol, com atividade analgésica e antipirética.
* Efeito analgésico. Seu mecanismo de ação não é totalmente compreendido, mas parece ser mediado principalmente pela inibição da ciclooxigenase em nível central, especialmente da COX-2, diminuindo a síntese de prostaglandinas. Também tem um certo efeito periférico, bloqueando a geração do impulso nervoso doloroso. Um possível efeito periférico também é proposto pela inibição da síntese de prostaglandinas, ativação do receptor canabinóide CB1, modulação de vias de sinalização serotoninérgicas ou opioides, inibição da síntese de óxido nítrico ou hiperalgesia induzida por P.
* Efeito antipirético. Atua no centro termorregulador hipotalâmico, inibindo a síntese de prostaglandinas e os efeitos do pirogênio endógeno, levando à vasodilatação periférica, aumento do fluxo sanguíneo para a pele e aumento da sudorese, que contribuem para a perda de calor.
Na mesma dose, considera-se ter uma potência analgésica e antipirética semelhante ao ácido acetilsalicílico (AAS). Os efeitos são máximos em 1-3 h e duram 3-4 h.
Ao contrário do AAS e de outros AINEs, não apresenta atividade anti-inflamatória apreciável, exceto em algumas patologias não reumáticas, embora não seja importante. Uma vantagem sobre os AINEs é que não só não inibe a síntese de prostaglandinas a nível gástrico, mas parece aumentá-la, por isso não leva a efeitos gastro-prejudiciais. Também não tem efeitos antiplaquetários.
ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS
- Embora não reduza consideravelmente a inflamação, efeitos muito positivos han sido obtidos nos processos artríticos do joelho, provavelmente devido ao seu efeito analgésico.
-Monitorização:
* Função renal e hemograma em pacientes tratados por períodos prolongados de tempo.
* Função hepática no início e periodicamente em pacientes com alto risco de hepatotoxicidade.
IDOSO
Uma redução na eliminação tem sido relatada em pacientes idosos. Alguns fabricantes recomendam reduzir a dose em 25% em comparação com adultos jovens, mas outros não consideram essa precaução necessária.
ACONSELHAMENTO AO PACIENTE
- Pode ser tomado com ou sem alimentos. A administração sem alimentos acelera os efeitos analgésicos, mas não a sua intensidade.
- Não exceda as doses recomendadas, ou use por mais de 10 dias sem ser recomendado por um médico. Pare o tratamento assim que os sintomas desaparecerem.
- Consulte o seu médico e/ou farmacêutico se a dor continuar após 5-10 dias de tratamento (3-5 dias em crianças; 2 dias em caso de dor faríngea), a febre durar mais de 3 dias, ou os sintomas piorarem ou surgirem novos sintomas.
- Pacientes que consomem álcool regularmente em grandes quantidades (3 ou mais bebidas por dia) devem limitar as doses de paracetamol para evitar danos ao fígado.
- Em caso de sobredosagem, consulte um médico e/ou farmacêutico, mesmo que não apareçam sintomas.
CONTRA-INDICAÇÕES
- [ALERGIA AO PARACETAMOL] ou qualquer outro componente do medicamento.
- Doença hepática grave e ativa.
GRAVIDEZ
Segurança animal: Não han notificados efeitos teratogénicos em estudos com animais.
Segurança humana: Uma grande quantidade de dados em mulheres grávidas indica a ausência de toxicidade fetal/neonatal ou malformações congênitas. Estudos epidemiológicos sobre o neurodesenvolvimento de crianças expostas ao paracetamol in utero mostram resultados inconclusivos.
O paracetamol atravessa a barreira placentária. Vários estudos de coorte han sido realizados sobre a segurança do paracetamol oral em mulheres grávidas. Esses estudos não mostraram um risco aumentado de defeitos congênitos, defeitos cardíacos ou aborto espontâneo. Há evidências de que seu uso nos dois últimos trimestres pode estar relacionado a um risco aumentado de sibilância no primeiro ano de vida da criança.
Foram notificados alguns casos isolados de reações adversas graves han em filhos de mães que receberam paracetamol durante a gravidez, incluindo anemia grave, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade (as duas últimas fatais). No entanto, estes sintomas pareciam ser devidos a uma overdose por parte da mãe.
O paracetamol oral nas doses recomendadas e usado ocasionalmente é considerado um analgésico/antipirético seguro durante a gravidez. Tem sido utilizada imediatamente antes do parto em mulheres com febre secundária à corioamnionite, observando-se melhora significativa do estado fetal e do recém-nascido após a normalização da temperatura materna. Entretanto, seu uso em altas doses ou por períodos mais longos de tempo pode estar relacionado a fenômenos de hepatotoxicidade fetal.
Pelo contrário, devido à ausência de dados de segurança e eficácia em mulheres grávidas, recomenda-se evitar seu uso por via parenteral, a menos que os benefícios esperados superem os possíveis riscos.
Efeitos na fertilidade: Em testes com animais, o paracetamol resultou em atrofia testicular e diminuição da espermatogênese em altas doses. Não se sabe se esses dados podem ser extrapolados para humanos.
FARMACOCINÉTICA
- Absorção: A PC terapêutica é de cerca de 10 mcg/ml.
TRAJETO
- Tratamento sintomático de dor de intensidade leve a moderada, como [CEFALEIA], [ODONTALGIA], [DISMENORREIA], [DOR MUSCULOESQUELÉTICA] como [CONTRATURA MUSCULAR], [TORTICOLIS], [LOMBALGIA], [OSTEOARTRITE] ou [ARTRITE REUMATOIDE], [NEVRALGIA] como [SCATICA], dor de garganta, [DOR PÓS-OPERATÓRIA] ou pós-parto.
- Tratamento sintomático da [FEBRE].
INTERAÇÕES
Em geral, as interações com paracetamol não devem ser graves, devido ao seu uso ocasional. Somente naqueles pacientes tratados com altas doses, especialmente se houver outros fatores de risco para hepatotoxicidade, ou em tratamentos de longo prazo, espera-se que as interações sejam clinicamente significativas.
- AINEs. O paracetamol é comumente usado em combinação com outros analgésicos, como o ibuprofeno, para o tratamento de processos febris em crianças. No entanto, deve-se notar que sua administração em conjunto com AINEs ou salicilatos em doses elevadas e por períodos prolongados de tempo pode aumentar o risco de danos renais. Recomenda-se, portanto, não exceder as doses recomendadas e limitar o tratamento conjunto ao mínimo necessário.
- Diluentes de sangue oral. Ao contrário dos AINEs e do ácido acetilsalicílico, o paracetamol não apresenta atividade antiplaquetária e não afeta a coagulação sanguínea per se, razão pela qual é utilizado como analgésico de escolha em pacientes tratados com anticoagulantes orais.
No entanto, no caso de tratamentos prolongados em altas doses, mas sem entrar em doses tóxicas, poderia haver um leve efeito hepatotóxico, caracterizado por uma diminuição na produção de fatores de coagulação hepática, de modo que o INR desses pacientes, com risco de sangramento, poderia ser aumentado.
Portanto, recomenda-se monitorar esse parâmetro nesses pacientes tratados com altas doses. O risco parece negligenciável no caso de tratamentos pontuais ou em tratamentos prolongados com doses < 2 g/24 h.
-Bussulfano. Risco de toxicidade do bussulfano, pois o paracetamol reduz os níveis de glutationa, substância com a qual o bussulfano é conjugado em sua eliminação. Recomenda-se evitar a administração de paracetamol, ou limitar a exposição, se tal não for possível, durante 72 h antes e durante o tratamento com bussulfano.
-Cloranfenicol. O paracetamol poderia promover o acúmulo de cloranfenicol devido à diminuição de seu metabolismo hepático, com risco de toxicidade hematológica. É aconselhável monitorar o paciente.
- Medicamentos que retardam o esvaziamento gástrico, como anticolinérgicos ou exenatido. Esse atraso poderia retardar a absorção do paracetamol e o início do efeito, em vez de sua intensidade.
- Drogas hepatotóxicas. O paracetamol em altas doses exerce um efeito hepatotóxico. Recomenda-se evitar a coadministração com outras drogas hepatotóxicas, bem como com álcool.
- Indutores enzimáticos (contraceptivos orais estrogênicos, barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, rifampicina). O paracetamol é parcialmente metabolizado pelo citocromo P450, de modo que seus níveis plasmáticos e efeitos terapêuticos poderiam ser reduzidos se administrado em conjunto com uma potente droga indutora do sistema microssomal hepático. Por outro lado, no caso do paracetamol, o indutor poderia aumentar a toxicidade hepática como resultado de uma maior produção de metabólitos tóxicos gerados por esse sistema enzimático.
- Inibidores enzimáticos (imatinibe, isoniazida, propranolol). Aumentos nos níveis plasmáticos de paracetamol han sido relatados por drogas com atividade inibidora do metabolismo.
- Inibidores da transcriptase reversa (didanosina, zidovudina). O paracetamol pode potenciar a toxicidade hematológica da zidovudina. Por outro lado, tanto a didanosina quanto a zidovudina podem promover hepatotoxicidade induzida pelo paracetamol.
- Lamotrigina. O paracetamol pode aumentar o metabolismo da lamotrigina, reduzindo seus efeitos terapêuticos.
- Resinas de troca iônica (colestiramina, colestipol). Possível diminuição da absorção de paracetamol. Gerenciamento à distância por uma hora.
Estudos demonstraram ausência de interação farmacocinética significativa com adefovir, amantadina, anti-H2 ou inibidores da bomba de prótons, argatroban, cloroquina, eritromicina, lítio, metotrexato, oseltamivir, sucralfato, telmisartan ou zolmitriptano. Também não foi relatada interação de qualquer tipo com bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (doxazosina, terazosina), furosemida, letrozol ou zanamivir.
O paracetamol reduz ligeiramente a excreção urinária de diazepam, embora os níveis plasmáticos permaneçam inalterados.
O paracetamol não afeta a imunogenicidade das vacinas contra influenza e pode reduzir a sintomatologia de reações adversas às vacinas contra influenza.
ENFERMAGEM
O paracetamol é excretado em pequenas quantidades com leite materno, atingindo concentrações de leite de 10-15 mcg/ml (semelhante ao plasma) após 1-2 h após uma dose de 650 mg por ano. Estima-se uma exposição na criança de 1-2% da dose materna. Não foram encontrados paracetamol ou seus metabólitos na urina do lactente, nem han reações adversas foram relatadas na criança, exceto por um caso de erupção maculopapular, que se resolveu sem sequelas quando a mãe interrompeu o paracetamol.
CRIANÇAS
O paracetamol é um analgésico-antipirético comumente usado em crianças, incluindo crianças pequenas. No entanto, como medida de precaução geral, seu uso em crianças menores de 3 anos de idade deve ser realizado sob supervisão médica, e seu uso deve ser limitado ao mínimo.
Devido aos riscos de intoxicação grave e potencialmente fatal, recomenda-se monitorar de perto a dosagem em crianças, evitando doses mais altas do que as recomendadas. Dessa forma, deve-se utilizar a apresentação adequada que permita que a criança seja dosada com precisão, dependendo do seu peso.
É aconselhável consultar a dosagem das diferentes apresentações para obter mais informações sobre seu uso em crianças.
REGRAS PARA UMA BOA ADMINISTRAÇÃO
- Supositórios: Inseridos profundamente no reto, de preferência após a defecação.
DOSAGEM
"Via retal"
A dose diária recomendada de paracetamol é de aproximadamente 60 mg/kg/dia. Em geral, 15 mg/kg de peso corporal serão administrados a cada 6 horas ou 10 mg/kg a cada 4 horas.
A dose de paracetamol será calculada com base no peso da criança:
DOSAGEM NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Use apenas sob supervisão médica, avaliando a função hepática no início do tratamento e periodicamente durante todo o tratamento.
Recomenda-se evitar doses superiores a 2 g/24 h (via oral) ou 3 g (i.v.), com um intervalo mínimo de pelo menos 8 h.
DOSAGEM NA INSUFICIÊNCIA RENAL
"ADMINISTRAÇÃO RETAL"
- CLcr 10-50 ml/min: reduzir a dose para 500 mg/6h.
- CLcr < 10 ml/min: reduzir a dose para 500 mg/8h.
PRECAUÇÕES
- [INSUFICIÊNCIA RENAL]. Os doentes tratados com doses elevadas durante longos períodos de tempo podem apresentar reações adversas renais, pelo que se recomenda monitorizar a função renal. Pacientes com doença renal terminal (CLcr < 10 ml/min) devem distanciar as mamadas pelo menos 8 h. Não são esperados problemas especiais em caso de uso único.
- [HEPATOTOXICIDADE]. Compostos hepatotóxicos como a N-acetil-benzoquinona imina são gerados durante o metabolismo hepático do paracetamol. Este composto é produzido em pequenas quantidades através do metabolismo pelo citocromo P450, a via minoritária do paracetamol. Entretanto, em altas doses de paracetamol, pode ocorrer saturação das vias fundamentais (conjugação glucurona e sulfato), aumentando o papel desse citocromo e a consequente produção de benzoquinona. Esta substância desintoxica-se rapidamente com redução do gasto de glutationa, transformando-se em cisteína e ácido mercaptúrico, e é eliminada na urina. Se a produção de benzoquinona for excessiva, ocorre depleção de glutationa no hepatócito e consequente dano celular, o que pode resultar em toxicidade com risco de vida. Esta hepatotoxicidade é uma reação adversa tardia, os sintomas geralmente aparecem dentro de 2 dias após a overdose e são máximos em 4-6 dias.
Em geral, a automedicação deve ser limitada, e o paracetamol não deve ser usado por mais de 10 dias sem orientação médica e enquanto persistirem os sintomas que levaram ao seu uso. Também não é aconselhável exceder as doses diárias recomendadas de 4 g em adultos ou 60 mg/kg em crianças.
Devido aos seus efeitos hepatotóxicos, e tendo em conta as suas indicações e a alternativa a outros analgésicos e antipiréticos, recomenda-se geralmente evitar a sua utilização em doentes com doença hepática, incluindo [INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA], [HEPATITE] ou [CIRRROSE HEPÁTICA], bem como em doentes com outros riscos de danos hepáticos, tais como [ALCOOLISMO CRÓNICO], [HIPOVOLEMIA], [DESIDRATAÇÃO] ou [DESNUTRIÇÃO] com baixos níveis de glutationa, ou tratados com outras drogas hepatotóxicas.
Nos pacientes em que isso não é possível, sugere-se utilizá-lo a critério médico, após avaliação criteriosa da relação benefício/risco. Recomenda-se que a função hepática seja avaliada nestes doentes no início do tratamento e periodicamente ao longo do tratamento. Da mesma forma, as doses máximas a utilizar não devem exceder 2 g/24 h (v.p.) ou 3 g/24 h (i.v.).
- Alergia ao salicilato: Pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico não costumam ter reações de hipersensibilidade cruzada com paracetamol. No entanto, casos de broncoespasmo leve han sido relatados em pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico tratados com paracetamol.
- [DISCRASIAS SANGUÍNEAS]. O paracetamol tem sido associado a alterações hematológicas como [leucopenia], agranulocitose ou [neutropenia]. Em caso de tratamentos prolongados, podem ser necessários hemogramas periódicos.
- Determinação da função pancreática. O paracetamol pode interferir no teste de bentiromida, pois é metabolizado em arilamina, resultando em um falso aumento do ácido para-aminobenzóico. Recomenda-se interromper o tratamento com paracetamol pelo menos três dias antes do teste.
REAÇÕES ADVERSAS
O paracetamol é geralmente bem tolerado e suas reações adversas são raras.
As reações adversas são descritas de acordo com cada faixa de frequência, sendo consideradas muito frequentes (>10%), frequentes (1-10%), pouco frequentes (0,1-1%), raras (0,01-0,1%), muito raras (<0,01%) ou de frequência desconhecida (não podem ser estimadas a partir dos dados disponíveis).
OVERDOSE
Sintomas: O paracetamol pode levar a envenenamento muito grave e com risco de vida. A toxicidade pode começar a ser experimentada a partir de doses únicas de 6 g em adultos ou 100 mg/kg em crianças. Doses acima de 20-25 g são potencialmente fatais. Doses crônicas superiores a 4 g/24 h podem resultar em hepatotoxicidade transitória. Entretanto, pacientes tratados com outras drogas hepatotóxicas, indutores enzimáticos ou alcoolismo crônico podem ser mais suscetíveis aos seus efeitos tóxicos, necessitando de doses menores para produzir toxicidade.
A hepatotoxicidade pode ocorrer com Paracetamol Cp maior que 120 mcg/mL em 4 h e 30 mcg/mL em 12 h. Níveis de 300 mcg/ml em 4 h após a superdosagem han sido associados à hepatotoxicidade em 90% dos pacientes.
A superdosagem de paracetamol segue quatro estágios clínicos característicos:
- Fase I: aparece algumas horas após a superdosagem e até as primeiras 24 horas. Apresenta-se com mal-estar, náuseas e vômitos, dor abdominal, palidez, sudorese excessiva e anorexia. A função hepática e os parâmetros hepáticos são normais.
- Fase II: ocorre 24-36 horas após a superdosagem. Sintomas de lesão hepática começam a aparecer, como dor abdominal no hipocôndrio direito e aumento dos níveis de transaminases e bilirrubina, e tempo de protrombina.
- Fase III: ocorre 72-96 h após a superdosagem e coincide com o pico da hepatotoxicidade, podendo incluir elevações das transaminases de até 10.000 U/l e até superiores, aumentos da bilirrubina, glicose, lactato e fosfato, além de aumento do tempo de protrombina. O paciente pode ter encefalopatia e coma. Da mesma forma, necrose tubular renal e envolvimento miocárdico têm sido relatados algumas vezes. Pode ocorrer morte por insuficiência hepática fulminante com necrose hepática.
- Fase IV: ocorre 7-8 dias após a sobredosagem. Recuperação dos pacientes que sobreviveram ao estágio anterior.
O risco de intoxicação grave por paracetamol depende da via de administração, bem como das condições de uso da droga. Assim, envenenamento grave não é esperado no caso de overdose com supositórios (sim devido à ingestão dos supositórios, embora isso não seja frequente), ou no caso de injetáveis (devido ao seu uso em hospitais, com controle sanitário, apesar do fato de que intoxicações graves han ocorrido devido à confusão da dose na quantidade de paracetamol ou volume da solução injetável). No entanto, em nenhum caso pode ser descartado.
Tratamento: em caso de superdosagem oral, e preferencialmente dentro de 4 horas após a ingestão, deve-se realizar aspiração gástrica e lavagem, juntamente com a administração de carvão ativado, reduzindo a absorção de paracetamol.
N-acetilcisteína é o antídoto específico para overdose de paracetamol. N-acetilcisteína pode ser usada por via oral em adultos e parenteralmente em adultos e crianças.
- IV: a dose a ser administrada é de 300 mg/kg, por um período de 20 h e 15 minutos, de acordo com a seguinte diretriz:
* Adultos: inicialmente 150 mg/kg (equivalente a 0,75 ml/kg de solução aquosa a 20%, pH 6,5) lentamente ou diluídos em 200 ml de soro glicosado a 5%, por 15 min.
Em seguida, 50 mg/kg (0,25 ml/kg de solução aquosa a 20%, pH 6,5) diluídos em 500 ml de soro de glicose a 5% em infusão IV por 4 h.
Finalmente, 100 mg/kg (0,50 ml/kg de solução aquosa a 20%, pH 6,5) diluídos em 1.000 ml de soro de glicose a 5% na forma de infusão IV por 16 h.
* Crianças: o mesmo esquema será administrado, embora o volume de soluções de infusão seja ajustado à idade e ao peso da criança para evitar congestão vascular pulmonar.
A eficácia do tratamento parenteral com N-acetilcisteína é maior quando administrado dentro de 8 h após a superdosagem, reduzindo gradualmente a partir daí até que seja ineficaz em 15 h.
A administração de N-acetilcisteína pode ser descontinuada quando os níveis plasmáticos de paracetamol são inferiores a 200 mcg/ml.
- Oral (somente adultos): inicialmente 140 mg/kg, seguido de 17 doses de 70 mg/kg/4 h. A dose deve ser diluída em água, refrigerantes de cola ou suco de laranja ou uva até uma concentração final de 5%, pois tem um sabor desagradável e pode resultar em irritação ou esclerosação. Se a dose for vomitada dentro de 1 hora, a administração deve ser repetida.
Se necessário, será administrado diluído em água através de um tubo duodenal.
Se o paciente apresentar sintomas de hepatotoxicidade, a função hepática deve ser monitorada a cada 24 horas.
